ご予約入力フォーム | 坂田血管外科クリニック

トップページ > ご予約入力フォーム

ご予約のお申込み

① ご予約フォーム送信（お客様より）
　　　　　↓
② ご予約リクエスト受付（自動送信）
　　　　　↓
③ ご予約確定、または日時などのご相談のご連絡（クリニック担当者からお電話で）

※ ＊欄は必ずご記入お願いいたします。

※ お急ぎの方や緊急の場合は、直接お電話くださいますようお願いいたします。
　また再診の方も、直接お電話くださいますようお願いいたします。

　　☎ 06-6121-2368

ご予約のお申し込みをされる患者さまへ

お名前＊ your name
フリガナ＊ furigana
初診＊ first visit	初診 ※ 初診：初めてご来院の方。
ご連絡先お電話(携帯)番号＊ phone number	※ お間違えのないようご記入下さい。
ご連絡先メールアドレス Mail Address
ご性別 gender	男性女性
ご年齢 age	歳
ご希望の曜日＊ week
ご希望の時間帯＊ time
優先 priority	曜日時間特に優先はない
自由記入欄（当院からの電話連絡の希望時間など） free area